Мужское бесплодие: с чего действительно начинается обследование

Первый анализ мужчины — не тестостерон

Год не получается. Женщина к этому моменту обычно уже прошла круг: гормоны по дням цикла, УЗИ, проходимость труб, иногда — не одну консультацию. Мужчина в этой истории чаще всего сдал «тестостерон» — потому что так посоветовали в чате, в зале или знакомый.

Дальше начинается странное. Тестостерон «в норме» — значит, дело не в нём, вопрос закрыт. Или тестостерон «на нижней границе» — и разговор мгновенно сворачивает к тому, что надо «поднять», хотя никто ещё не посмотрел, что происходит со сперматозоидами.

И то и другое — тупик. Просто с разных сторон.

Бытовое объяснение звучит так: «мужская сила = тестостерон, значит, и фертильность = тестостерон». Логика понятная, но она не выдерживает физиологии.

Тестостерон в крови и способность яичка производить сперматозоиды — не одно и то же. Сперматогенез зависит не от того уровня, который показывает венозная кровь, а от гормональной среды внутри самого яичка. Это разные величины, и они могут расходиться. Мужчина с совершенно обычным тестостероном в анализе может иметь тяжёлые нарушения спермограммы. И наоборот.

Поэтому анализ крови на тестостерон в качестве первого шага не отвечает на вопрос, который вы задаёте. Он отвечает на другой.

Что такое бесплодие с точки зрения врача и когда пора обследоваться?

Бесплодие в паре — это отсутствие беременности в течение 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции. Регулярной — значит примерно каждые 2–3 дня, а не «в те самые дни по календарю».

Срок сокращают до 6 месяцев, если женщине больше 35 лет, а также при известных факторах с любой стороны: перенесённых операциях на органах мошонки или паховых грыжах, крипторхизме в детстве, химиотерапии или лучевой терапии в анамнезе, травме яичка, перенесённом орхите (в том числе паротитном), варикоцеле, эректильной дисфункции или нарушении эякуляции.

Ключевое: обследуются оба партнёра параллельно, а не по очереди. Мужской фактор так или иначе участвует примерно в половине случаев бесплодия в паре. Очерёдность «сначала полностью проверим её, потом, если что, его» — это потерянные месяцы.

С чего начинается приём: три вещи до любых анализов

Анамнез. Врач спрашивает не для формальности: длительность попыток, беременности в прошлом (в том числе от других партнёрш), детские операции и заболевания, перенесённые инфекции, температура и лихорадящие состояния за последние 3 месяца, профессиональные вредности и перегрев, спорт и его фармподдержка, хронические болезни и постоянно принимаемые препараты, курение, алкоголь. Отдельный блок — половая жизнь: частота, наличие эрекции и эякуляции, попадание эякулята во влагалище.

Осмотр. Объём и консистенция яичек, состояние придатков, наличие семявыносящих протоков, варикоцеле, вторичные половые признаки, гинекомастия. Объём яичка — недооценённый показатель: большая часть его массы приходится на сперматогенный эпителий, и уменьшение объёма говорит о многом ещё до анализов.

Спермограмма. Это базовое исследование, с которого начинают, а не которым заканчивают.

Как правильно сдать спермограмму, чтобы её не пришлось переделывать

Половое воздержание 2–7 дней. Меньше двух — занижается объём и количество, больше семи — ухудшается подвижность. «Копить неделями» не нужно.

Материал собирают путём мастурбации в контейнер, полностью, включая первую порцию — в ней наибольшая концентрация. Прерванный половой акт и обычный презерватив (со смазкой и спермицидами) не подходят.

Доставка в лабораторию в течение часа при температуре, близкой к температуре тела. Оптимально — сдавать на месте.

Не сдавать на фоне лихорадки и в течение примерно 2–3 месяцев после эпизода с высокой температурой: цикл созревания сперматозоидов длится около 74 дней плюс время прохождения по придатку, поэтому спермограмма показывает не сегодняшний день, а состояние организма 2,5–3 месяца назад.

Один анализ — не диагноз. Показатели у одного и того же мужчины колеблются очень широко. При отклонениях исследование повторяют, обычно через 2–12 недель.

Что означают цифры: референсные значения ВОЗ

В 2021 году вышло шестое издание руководства ВОЗ по исследованию эякулята. Важно понимать природу этих чисел: это не «норма здоровья», а нижний 5-й перцентиль показателей мужчин, у партнёрш которых беременность наступила в течение 12 месяцев. То есть 5% заведомо фертильных мужчин в эти границы не укладываются.

Отсюда практический вывод, который часто теряется: значения ниже референса не означают бесплодия, а значения выше — не гарантируют наступления беременности. Спермограмма оценивает вероятность, а не выносит приговор.

Нижние референсные значения ВОЗ, 6-е издание (2021)

Азооспермия — не конец обследования

Отдельный показатель — азооспермия, то есть отсутствие сперматозоидов в эякуляте. Это не приговор и не конец обследования: принципиально важно различить обструктивную форму (производство есть, есть препятствие на пути) и необструктивную (нарушено само производство). Тактика в этих случаях совершенно разная.

Когда действительно нужны гормоны — и какие

Гормональное обследование назначают не всем мужчинам с бесплодием, а при конкретных ситуациях: концентрация сперматозоидов ниже 10 млн/мл, нарушение половой функции, клинические признаки дефицита андрогенов (уменьшение объёма яичек, гинекомастия, снижение оволосения, выраженное снижение либидо).

Базовый набор в этом случае — фолликулостимулирующий гормон и общий тестостерон, забор крови утром, натощак, желательно дважды. Дальше по ситуации могут понадобиться лютеинизирующий гормон, пролактин, эстрадиол, ГСПГ.

Смысл ФСГ здесь ключевой: повышенный ФСГ при малом объёме яичек указывает на первичное нарушение производства сперматозоидов, и это меняет весь дальнейший план. Тестостерон сам по себе такой информации не даёт.

Генетическое обследование (кариотип, микроделеции AZF-региона Y-хромосомы, при подозрении на обструкцию — мутации гена CFTR) обсуждают при тяжёлых формах: азооспермии и выраженной олигозооспермии.

УЗИ органов мошонки входит в базовое обследование — оно оценивает объём яичек, структуру, придатки и выявляет варикоцеле и образования. ТРУЗИ добавляют при подозрении на обструкцию дистальных отделов.

Когда записаться к врачу планово

Когда нужна неотложная помощь

Что делает врач на приёме

Одно действие на сегодня

Не сдавайте тестостерон «на всякий случай». Запишитесь на спермограмму, соблюдя воздержание 2–7 дней, и приходите на приём уже с результатом — так первый визит сразу станет содержательным, а не установочным.

Что дальше

Мы договорились, что тестостерон в крови — не тот показатель, с которого начинают. Но есть ситуация, где он становится не бесполезным, а прямо опасным: когда мужчина начинает его принимать, чтобы «улучшить мужское здоровье». В следующем материале — почему препараты тестостерона выключают сперматогенез, и что такое внутритестикулярный тестостерон.

Где пройти обследование в СЗАО Москвы

Приём уролога-андролога в ИМР Клинике: ул. 3-я Хорошёвская, 17А — Хорошёво-Мнёвники, СЗАО. Рядом МЦК «Зорге», метро «Октябрьское Поле» и «Полежаевская». Приём с понедельника по субботу, 08:00–20:00.

Частые вопросы