С чем обратился пациент

Пациентка, 54 года, бухгалтер. Около года — онемение большого, указательного и среднего пальцев правой руки. Просыпалась по ночам от «ватных» пальцев и встряхивала кисть, чтобы вернуть чувствительность. Днём стало трудно застёгивать пуговицы и удерживать телефон. Всё это время лечила «шейный остеохондроз»: массаж, сосудистые препараты — без результата.

Диагностика

Уже сам характер жалоб указывал не на шею, а на сдавление срединного нерва в запястном канале: страдали именно первые три пальца, симптомы усиливались ночью и при нагрузке на кисть. Для объективного подтверждения выполнили ЭНМГ (электронейромиографию) верхних конечностей. Исследование показало выраженное замедление проведения по срединному нерву на уровне запястья, при этом проведение по локтевому нерву и корешковым сегментам оставалось нормальным. Это позволило одновременно подтвердить уровень поражения и исключить шейную радикулопатию.

Лечение

Диагноз — синдром запястного канала справа, умеренная степень. Назначены ночной ортез на лучезапястный сустав, коррекция рабочей нагрузки на кисть и локальная противовоспалительная терапия. Хирургическое лечение на этой стадии не требовалось.

Результат

Через шесть недель ночные пробуждения прекратились, чувствительность пальцев восстановилась. Контрольная ЭНМГ через три месяца зафиксировала улучшение проводимости по срединному нерву.

С чем обратился пациент

Пациент, 47 лет. Два месяца — короткие, но интенсивные приступы вращательного головокружения: при повороте в постели на левый бок и при запрокидывании головы. Приступ длится 20–30 секунд и сопровождается тошнотой. За это время пациент успел пройти МРТ головного мозга и УЗИ сосудов шеи (без значимых находок), пропить курс «сосудистых» препаратов без эффекта и начал бояться резких движений.

Диагностика

Такая картина характерна для доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ): короткие приступы, чёткая связь с положением головы, отсутствие снижения слуха и очаговой неврологической симптоматики. На приёме выполнена позиционная проба Дикса–Холлпайка: при укладывании на левую сторону появились характерный нистагм и привычное для пациента головокружение. Диагноз подтверждён клинически — дополнительных обследований не потребовалось.

Лечение

Лечение проведено здесь же, на приёме, — репозиционный манёвр Эпли: последовательность поворотов головы и туловища, которая перемещает отолиты во внутреннем ухе в «немую» зону, где они перестают вызывать симптомы. Пациент получил рекомендации на первые сутки после манёвра и приглашение на контрольный осмотр.

Результат

На контроле через неделю позиционная проба отрицательная, приступы не повторялись. Понадобился один лечебный манёвр.

С чем обратился пациент

Пациентка, 38 лет, руководитель отдела. Головные боли с юности, но последние полтора года болит практически ежедневно. Комбинированные анальгетики принимала до 20 дней в месяц — «иначе не могла работать». МРТ головного мозга — без патологии, что только усиливало тревогу: «раз всё в порядке, почему болит?»

Диагностика

Разбор дневника головной боли показал, что боли две. Первая — исходная мигрень без ауры: приступы пульсирующей односторонней боли со свето- и звукобоязнью. Вторая — присоединившаяся лекарственно-индуцированная головная боль: состояние, при котором частый приём обезболивающих сам поддерживает ежедневную боль. Это частый и, к сожалению, редко распознаваемый сценарий хронизации мигрени.

Лечение

Тактика включала три элемента: постепенную отмену комбинированных анальгетиков по согласованному плану, профилактическую терапию мигрени и «правила спасения» для острых приступов — с жёстким лимитом количества дней приёма препаратов в месяц. Пациентка вела дневник боли, терапия корректировалась на ежемесячных контрольных приёмах.

Результат

Через три месяца количество дней с головной болью снизилось с 25–28 до 6–8 в месяц, приступы купируются одним препаратом в допустимых пределах, работоспособность восстановлена. Наблюдение продолжается.

С чем обратился пациент

Пациент, 44 года, много времени проводит за рулём. Острая боль в пояснице с иррадиацией по задненаружной поверхности левой ноги до стопы, онемение по наружному краю голени; боль усиливается при наклоне и длительном сидении. На МРТ — грыжа диска L4–L5 с компрессией корешка L5. В другой клинике прозвучало слово «операция», и пациент пришёл за вторым мнением.

Диагностика

При осмотре: положительный симптом натяжения слева, лёгкое снижение чувствительности в зоне корешка L5, сила мышц сохранена, тазовых нарушений нет. Это принципиальный момент: абсолютных показаний к срочной операции — нарастающей слабости в ноге, тазовых расстройств — не было. А значит, обоснован полноценный курс консервативного лечения: большинство корешковых болевых синдромов при грыже диска регрессируют без хирургии.

Лечение

В остром периоде — медикаментозная терапия и дозированная активность вместо постельного режима. После стихания боли пациент прошёл функциональное биомеханическое тестирование у врача-реабилитолога нашей клиники и получил индивидуальную программу ЛФК: цель — восстановить стереотип движения и снять перегрузку с поясничного отдела, а не просто «покачать спину».

Результат

Через две недели интенсивность боли снизилась настолько, что пациент вернулся за руль; к шестой неделе — обычный уровень активности и регулярные занятия по программе. Показаний к операции нет, наблюдение продолжается.

С чем обратился пациент

Пациент, 61 год, сахарный диабет 2 типа около восьми лет. По вечерам — жжение и покалывание в стопах, ощущение «ходьбы по песку». Симптомы списывал на усталость и возраст; к неврологу пришёл по настоянию супруги.

Диагностика

При осмотре — снижение вибрационной чувствительности на стопах и ослабление ахилловых рефлексов. ЭНМГ нижних конечностей подтвердила сенсомоторную полинейропатию с преимущественным поражением чувствительных волокон — типичную для диабета и, что важно, на относительно ранней стадии, когда изменения ещё во многом обратимы или как минимум сдерживаемы.

Лечение

Назначена патогенетическая и симптоматическая терапия, лабораторный контроль (гликированный гемоглобин и липидный профиль выполняются в лаборатории клиники), обучение уходу за стопами и рекомендации по физической активности. Пациент направлен к своему эндокринологу с подробным заключением — для коррекции сахароснижающей терапии, поскольку компенсация диабета остаётся главным условием сдерживания нейропатии.

Результат

Через три месяца жжение беспокоит существенно реже и не мешает сну. Пациент продолжает наблюдение с ежегодным контролем ЭНМГ.